В книге Джеймса Фану «Взлет и падение современной медицины», опубликованной в 1999 году, автор описывает 10 важнейших открытий современной медицины. Все они произошли относительно недавно, ни одно из них не случилось более ста лет назад. Первое открытие, что неудивительно, — это открытие пенициллина Александром Флемингом в 1928 году и его первое применение в клинической медицине в 1941 году.
Флеминг и те, кто использовал его открытие в клинической практике, безусловно, заслужили Нобелевскую премию, которой они были удостоены в 1945 году. Наступление эры антибиотиков означало, что болезни, которые раньше часто приводили к летальному исходу, отныне переходят в категорию заболеваний, которые врачи могут предсказуемо излечить.
Однако это открытие, одно из величайших в истории медицины, сейчас все больше напоминает напрасно потраченные силы. Возможно, наше поколение переживет конец эры антибиотиков уже через 100 лет после ее начала.
Конец эры антибиотиков?
Причина беспокойства по поводу антибиотиков отчасти кроется в их строении и в том, как они взаимодействуют друг с другом. Бактерия, чувствительная к антибиотикам, может подвергнуться мутации своего генома и стать устойчивой к ним без какой-либо внешней помощи. Если же этого не происходит, микрофлора может оказать ей помощь извне, чтобы добиться устойчивости. Пакеты легко перемещаемого генетического материала, которые мы называем плазмидами, могут быть использованы устойчивыми бактериями совместно с бактериями, которые раньше были восприимчивы к антибиотику. Такие возможности есть и у транспозонов — более простой формы передачи генетического материала. Как только эти возможности становятся доступными, ранее чувствительные бактерии становятся устойчивыми к натиску антибиотиков. Они вооружены для битвы.
Однако, к сожалению, для появления устойчивости потребовалось не так много времени. Уже в 1950-х годах Staph aureus начали проявлять устойчивость к пенициллину.
Не менее важным, возможно, и более недавним открытием является тот факт, что множество бактерий в природе уже устойчивы к антибиотикам и, возможно, были устойчивы в течение тысячелетий, совершенно независимо от воздействия антибиотиков. Когда популяция бактерий, в которой такие бактерии существуют, подвергается воздействию антибиотиков, антибиотик убьет всех чувствительных членов популяции и оставит все устойчивые варианты нетронутыми и готовыми заполнить пространство. Это означает, что любое использование антибиотиков должно пониматься с экологической точки зрения и что любое их применение способствует развитию резистентности. Выживают самые «сильные» бактерии, чтобы побеждать. Чем больше антибиотиков мы используем, тем сильнее давление отбора в сторону все более устойчивых к ним микроорганизмов.
Развитие резистентности
Возьмем в качестве примера хорошо известную и высокопатогенную грамположительную бактерию Staphylococcus aureus. Именно эта бактерия была убита грибком пенициллина в лаборатории Флеминга, и именно этот возбудитель заразил пациента, который впервые получил пенициллин в 1941 году. Однако, к сожалению, не сразу возникла устойчивость. Уже в 1950-х годах Staph aureus начал проявлять устойчивость к пенициллину. Ученые противостояли этой тенденции, создавая полусинтетические пенициллины, которые не теряли эффективности из-за механизмов устойчивости бактерий. Первым представителем этого класса был метициллин.
Но природу невозможно было перехитрить.
Уже в 1970-х годах стал появляться термин MRSA: бактерии, устойчивые к метициллину. Сначала резистентность была редкой, но она быстро набирала обороты. И снова ученые нанесли ответный удар, применив ванкомицин для подавления непокорных стафилококков. Однако, как и ожидалось, бактерии снова нанесли ответный удар.
В 1997 году на сцене появились энтерококки, устойчивые к ванкомицину, а в 2002 году были зарегистрированы первые случаи стафилококков, устойчивых к ванкомицину.
Энтерококки представляют особый интерес в данном контексте. Они гораздо менее патогенны, чем стафилококки, но они также гораздо более вездесущи. Пищеварительная система людей и животных полна энтерококков, по одним оценкам, 106-107 в кишечнике человека или до миллиона на грамм человеческих фекалий. Эти бактерии являются виртуальными лабораториями для развития способности к сопротивлению и распространения этой способности в экосистеме на благо бактериальных братьев и сестер, находящихся в осаде. Вначале был разработан ванкомицин для борьбы с устойчивостью энтерококков.
Промышленные методы производства мяса являются источником болезней. Перенаселенность является источником болезней для людей; для животных она не менее опасна.
Прогрессия развития резистентности была быстрой и драматичной. Такая же проблема возникла и в отношении кишечной палочки и других грамотрицательных энтеральных микроорганизмов, хотя мультирезистентный S. aureus все еще возглавляет список проблем в больничных условиях.
Бактерии и антибиотики ведут борьбу во всех критических точках, призванных обеспечить выживание бактерий: клеточная стенка (бета-лактамы, гликопептиды), ДНК-синтез (хинолоны), РНК-синтез, синтез белка (макролиды, тетрациклин, аминогликозиды) и антиметаболиты (трим-сульфа). Бактерии защищаются, разрушая антибиотик, выталкивая его обратно или изменяя ферментные системы, которые обходят антибиотик. Результатом, как мы уже видели, является приобретение устойчивости к антибиотикам. Биологическая модель передачи устойчивости была подтверждена in vivo.
Устойчивость как экологический процесс
Таким образом, мы видим, и то, что даже сейчас не осознается в полной мере, что любое использование антибиотиков способствует развитию резистентности. Развитие резистентности должно пониматься как экологический процесс, а не только как то, что происходит в больнице у постели больного.
Действительно, реальность взаимозависимости между человеком и нечеловеческими существами особенно поразительна в сфере устойчивости к антибиотикам. Люди и животные населяют одно и то же экологическое пространство. Мы находимся среди бактерий друг друга. E. coli и другие бактерии можно проследить в экосистеме от человека к животным и обратно. Мы в этом едины. То, что происходит в области медицины человека, будет иметь последствия для других видов. То, что происходит в области медицины животных, влияет на нас — и влияет более существенно.
Устойчивость к антибиотикам — это не просто кризис в современной медицине. Это также экологическая проблема, корни которой лежат в изменении моделей производства продуктов питания. Эти модели, как я попытаюсь показать, поднимают беспрецедентные этические проблемы.
Возникновение промышленных ферм и рост потребления продуктов питания
Чтобы понять масштабы этой проблемы, нам необходимо вкратце ознакомиться с развитием современной промышленной фермы. Западные промышленно развитые страны, во главе с Соединенными Штатами, переживают стремительный процесс расслоения. Несмотря на то, что население растет, для производства продуктов питания требуется все меньше рабочих рук. Фермер, который в 1960 году мог прокормить 25 человек, сейчас кормит 130 человек. Два процента американских ферм производят половину сельскохозяйственной продукции США. Шестьдесят процентов свинины, поступающей на рынок США, производится четырьмя фирмами. Это означает, что фермы становятся все крупнее. Мы перешли от семейных ферм к промышленным фермам.
Потребление мяса продолжает расти, несмотря на огромные экологические затраты на его производство. Оно является высоким во всех промышленно развитых странах, но самое высокое в Соединенных Штатах. Для сравнения, если представить, что такие страны, как Бангладеш и Индия, потребляют мясо на экологически ответственном уровне, мы получим представление о задаче, стоящей перед нами в западных странах. Цифры ошеломляют: для США — 264 фунта мяса на человека в год в 2020 году; для Бангладеш — 6,8 фунта на человека. (И я даже не собираюсь рассматривать здесь другие ошеломляющие экологические издержки этой тенденции для наших ресурсов и загрязнения окружающей среды).
Мы видим, что растущее потребление сочетается с ошеломляющим сокращением числа ферм, участвующих в производственной цепочке, в последнее время на примере свинины. Это сокращение было стремительным: с 650 000 в 1979 году до примерно 65 000 в 2008 году. Мы действительно перешли от семейных ферм к фабричным. И мы имеем новые отношения между фермером и его фермой. Посевные площади увеличиваются, в то время как количество фермерских единиц сократилось до уровня 1850 года.
Что случилось?
«Ну и что?» — спросите вы. «Зачем поднимать эту тему в разговоре об устойчивости к антибиотикам?».
Потому что количество антибиотиков, используемых в медицине нечеловеческих организмов, намного превышает их использование человеком. Оценки ежегодного производства антибиотиков показывают, что количество антибиотиков, попадающих в экосистему, значительно увеличивается: от 0,9 миллиона фунтов в 1950 году до 44,3 миллиона фунтов в 1986 году и далее. Данные за 2000 год показывают, что общее использование человеком составляет около 3 миллионов фунтов, все терапевтические, но это не более 30 процентов от общего количества используемых антибиотиков. Данные по животным — это оценки ежегодного использования в конце 1990-х годов, рассчитанные Союзом обеспокоенных ученых, а в последнее время — Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США.
Четыре наиболее важных момента, на которые следует обратить внимание: (1) количество используемых антибиотиков гораздо больше при использовании на животных, соотношение более чем 10 к одному; (2) мы говорим о нетерапевтическом использовании в медицине животных; (3) мы говорим о субтерапевтическом использовании; и (4) мы говорим об использовании не на отдельных животных, а на стадах.
Общее использование антибиотиков в птицеводстве резко возросло. В значительной степени это увеличение связано с более широким использованием тетрациклина, что не должно никого успокаивать, поскольку тетрациклин является антибиотиком широкого спектра действия с сильной тенденцией к возникновению резистентности. Нетерапевтическое использование означает, что животное не болеет. Антибиотики используются в качестве стимуляторов роста, а также для профилактики заболеваний, и поэтому их назначают всему стаду. Оценки UCS использования антибиотиков для людей по сравнению с их использованием не для людей в миллионах фунтов — это только половина истории. Другая половина заключается в том, что экологическая тень нечеловеческого использования намного больше, чем могут передать одни только цифры.
И это еще не все
Сначала давайте изучим данные, которые указывают на то, что вряд ли станет решением проблемы.
Фармацевтическая наука, несмотря на все свои доблестные усилия, едва успевает за проблемой. Опережать невозможно, потому что у нас нет новых значительных классов антибиотиков. К настоящему времени мы также знаем, что устойчивость появится почти независимо от того, что мы делаем.
Исследования и разработка новых лекарств постоянно сокращаются, потому что это дорого, и «непривлекательно» разрабатывать лекарство, которое по определению должно использоваться экономно. Вместо этого деньги тратятся на множество препаратов, которые часто называют «лекарствами для образа жизни» (препараты для снижения уровня холестерина, антигипертензивные средства, препараты, блокирующие кислотный рефлюкс, и антидепрессанты).
Фабричное животноводство и устойчивость к антибиотикам также имеют этический аспект, который недостаточно освещен и не признан. Промышленные методы производства мяса являются источником болезней. Стесненность является источником болезней для людей, и не в меньшей степени для животных. Методы производства невозможны без широкого использования антибактериальных веществ. Люди и животные населяют одно и то же экологическое пространство. Кишечная среда — это почти идеальная среда для развития новых возможностей резистентности. Келлогг Шваб, директор Центра воды и здоровья Джона Хопкинса, сказал в журнале Johns Hopkins Magazine, что «если бы он попытался, то не смог бы создать лучшего инкубатора для устойчивых патогенов, чем промышленная ферма.» Но это, на мой взгляд, меньшие проблемы.
Более важной проблемой является этика производства продуктов питания, которая с пикантными и болезненными подробностями раскрывается в книге Мэтью Скалли «Доминон: власть человека, страдания животных и призыв к милосердию». Данные, которые он доносит до читателя в этой книге, говорят о реальности, которая никогда ранее в истории не была уделом животных.
«Около 80 миллионов из 95 миллионов свиней, ежегодно убиваемых в Америке, по данным Национального совета производителей свинины, интенсивно выращиваются на фермах массового содержания, ни разу за время своего пребывания на земле не почувствовав почвы или солнечного света».
Мы говорим в основном не об убийствах, вегетарианстве или факторах риска для здоровья. Мы говорим о добре и зле в сфере свободного рыночного производства продуктов питания.
Именно этика этой ситуации даже в большей степени, чем надвигающаяся реальность устойчивости к антибиотикам, призывает нас к активности. Новая реальность заключается не в том, что животное убивают в конце его жизни, а в том, что животное убивают, не дав ему прожить свою животную жизнь.
«Генетически созданные машинами, осемененные машинами, вскормленные машинами, контролируемые, пасущиеся, бьющие током, колющие, чистящие, режущие и упаковывающие машины — с ними самими обращаются как с машинами „от рождения до бекона“ — эти существа, когда их едят, почти никогда не касались человеческих рук».
Это новая реальность, жестокая и чисто хищническая реальность. На экологические последствия не стоит закрывать глаза, но этическая проблема более серьезная, потому что она очень жестока.
«Мы продолжаем движение. Повсюду язвы, опухоли, кисты, синяки, порванные уши, опухшие ноги. Рев, стон, кусание за хвост… бешеное грызение прутьев и цепей… стереотипное корчевание и строительство гнезда из воображаемой соломы».
Этическая проблема тоже более серьезная, потому что она настолько утонченная и клиническая, настолько научная и достойная, настолько целенаправленная и систематическая. Скалли видит стресс, отражающийся на состоянии животных, находящихся в тесном замкнутом пространстве, но прежде всего он видит отчаяние.
«Когда они победят „ген стресса“, возможно, доктора наук и парни в белых халатах смогут найти лекарство и для гена отчаяния».
Мы говорим в основном не об убийствах, вегетарианстве или факторах риска для здоровья. Мы говорим о добре и зле, действующих в сфере свободного рыночного производства продуктов питания, на что обратил наше внимание не кто иной, как бывший спичрайтер Джорджа Буша-младшего.
«Промышленное животноводство — это не просто убийство. Это отрицание, полное отрицание животного как живого существа с его или ее собственными потребностями и природой. Это не самое страшное зло, которое мы можем сделать, но это самое страшное зло, которое мы можем сделать по отношению к ним».
Библейский долг
Перед нами суровый выбор и возможность взглянуть на здоровье в более широкой перспективе — экологической, конечно, но также и этической; этической, конечно, но также и богословской.
Промышленное сельское хозяйство — это также вопрос того, что мы могли бы назвать экотеологией; это доказательство глубокой нарративной потери. Следующий текст взят из самого интересного повествования о начале существования живых существ:
«Тогда сказал Бог: «И сказал Бог: „Да кишит вода живыми существами, а над землей пусть птицы летают по небесным просторам“. Сотворил Бог и огромных тварей морских, и всякого рода иных живых существ, которыми кишит вода; сотворил Он и разного рода пернатых. Увидел Бог, что и это было хорошо» (Бытие 1:20, 21 ИПБ).
Это, как мы все понимаем, описание начала творения не человеческого рода. И затем, что часто упускается из виду, мы читаем следующее: «Всех их Бог благословил, сказав: „Будьте плодовитыми и многочисленными, наполняйте воды в морях; и птицы пусть во множестве плодятся на земле“» (стих 22 ИПБ).
Это первое благословение в самом авторитетном из древних текстов, благословение на нечеловеческое творение, дарующее разумному, нечеловеческому творению билль о правах. За ним следуют еще два благословения, тройка благословений в этом древнем тексте: благословение на нечеловеческое творение, благословение на человеческое творение и благословение на все творение. Не следует упускать из виду поразительное сходство формулировок:
«Благословил их Бог и сказал им: „Будьте плодовитыми и многочисленными, заселяйте землю — вам владеть ею! Вам властвовать над рыбами в морях, птицами в небе и над всеми живыми существами на земле!“» (стих 28 ИПБ).
«Благословил Бог день седьмой и освятил его, ибо в этот день Он в покое пребывал после тех дел, которые при сотворении совершал» (Быт. 2:3 ИПБ).
Благословение на творение человека аналогично благословению на творение животных. Мы живем в одной и той же сфере благословения; мы являемся получателями аналогичного билля о правах; и мы связаны друг с другом отношениями взаимозависимости. Более обширное благословение на творение человека отличается главным образом тем, что оно возлагает ответственность на человека. Более того, творение животных не остается в стороне от расплаты и видения надежды, которое приветствует читателя в более позднем тексте:
«С нетерпением ждет всё творение [а здесь речь идет прежде всего о творении нечеловеческом] что в славе той явит Бог Своих сыновей.; Ибо не по желанию своему творение суете покорилось, а по воле Того, Кто ей участь такую определил с уверенностью, что в конце всё живое Его творение избавлено будет от рабства у тленья и получит свободу великую, в которой пребудут все Божии дети» (Римлянам 8:19-21 ИПБ).
Нечеловеческое творение ждет освобождения, читаем мы; ждет сыновей и дочерей Божьих, которые понимают богословие благословения и не обижаются на Бога, заинтересованного в благополучии не только нас самих.
Не просто проблема у постели больного
Кризис антибиотикорезистентности — это не только прикроватная проблема. Это экологическая проблема, которая добавляет убедительный аспект в пользу немясной диеты. Те, кто делает такой выбор, могут сделать его по многим веским причинам, связанным со здоровьем, но они также могут рассматривать его как акт сопротивления хищническому и неконструктивному отношению к нечеловеческому творению и Земле.
Этот выбор не обязательно должен быть сделан только из корыстных побуждений в час кризиса, в знак признания последствий, которые настигнут нас, если мы проигнорируем экологические и этические нарушения современного производства продуктов питания. Более того, этот выбор может иметь нарративную структуру, основанную на замысле Бога при сотворении мира и надежде всего творения на эсхатон.
Университет Лома Линда недавно отметил столетие своей медицинской школы. Эллен Г. Уайт, которая была лидером в реализации этого смелого предприятия, сама была человеком, которую остро беспокоило использование человеком животных в пищу задолго до того, как возникли злоупотребления, связанные с промышленным фермерством. Она много писала о преимуществах безмясной диеты для здоровья еще до того, как у нас появились научно обоснованные данные, подтверждающие ее ценность. Однако решающим фактором стало ее видение этики и экологической теологии:
Кризис устойчивости к антибиотикам — это не только проблема больничной палаты. Это экологическая проблема, которая добавляет убедительный аргумент в пользу безмясной диеты.
«Но когда эгоизм лишения жизни животных ради удовлетворения извращенного вкуса был представлен мне католичкой, стоящей на коленях у моих ног, мне стало стыдно и больно. Я увидела это в новом свете и сказала: «Я больше не буду покровительствовать мясникам. На моем столе больше не будет плоти умерших».
Несмотря на викторианскую лексику, мы признаем, что мать-основательница университета Лома Линда пришла к пониманию мотивирующей силы экотеологии, милосердного Бога, действующего в позиции сострадания к нечеловеческим существам и вдохновляющего других, в данном случае католичку и адвентистку седьмого дня, почувствовать боль творения.
Спустя всего несколько десятилетий после открытия Флеминга мы столкнулись с кризисом устойчивости к антибиотикам, кризисом, который обнаруживает утрату осознания взаимозависимости человеческого существования, потерю эмпатии и напоминание о том бедственном положении, в котором мы окажемся, если потеряем связь с повествованием, лежащим в основе нашего существования.
Безусловно, кризис налицо, но этот кризис — прежде всего призыв к милосердию.
Сигве К. Тонстад — профессор религии и теологических исследований в Школе религии и доцент Школы медицины в Университете Лома Линда в Калифорнии, США. Он является автором книги «Утраченный смысл седьмого дня» (Andrews University Press, 2009).
1 Гретхен Кук и Гэри Шнитке, «Обзор потребления мяса в США», farmdocDAILY, факультет сельскохозяйственной и потребительской экономики Иллинойского университета, https://farmdocdaily.illinois.edu/2021/05/an-overview-of-meat-consumption-in-the-united-states.html.
2 Отчет по животноводству 2006, Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций, Рим, 2006, https://www.fao.org/3/a0255e/a0255e.pdf.
3 Натанаэль Джонсон, «Свиньи времени: Создание современной свиньи», журнал «Харперс», май 2006 года.
4 Margaret Mellon, Charles Benbrook, and Karen Lutz Benbrook, Hogging It: Estimates of Antimicrobial Use in Livestock (Union of Concerned Scientists, 2001).
5 Дейл Кейгер, «Фармакология», Журнал Джона Хопкинса онлайн, июнь 2009, https://pages.jh.edu/jhumag/0609web/farm.html.
6 Мэтью Скалли, «Доминон: власть человека, страдания животных и призыв к милосердию» (Нью-Йорк: St. Martin’s Griffin, 2003).
7 Scully, Dominon: The Power of Man, p. 29.
8 Там же.
9 Там же, стр. 268.
10 Там же.
11 Там же, стр. 289.
12 Библейские тексты взяты из Института Перевода Библии в Заокском. Используется с разрешения. Все права защищены.
13 Эллен Г. Уайт, Письма и рукописи, том 11 (1896), Письмо 73а.
По материалам Adventist Review